Zahteve in razmišljanja civilnodružbene zveze "Mreža 99% - za skupno dobro" ob zdravstveni reformi 2017: za pravično financiranje in vsem dostopno kvalitetno javno zdravstvo!

MREŽA 99 % - ZA SKUPNO DOBRO se zavzema za uresničitev univerzalnega, vsem dostopnega javnega zdravstva. Dostop do zdravstvenih storitev danes pogojujejo finančne zmožnosti posameznika, saj je odvisen od plačevanja zdravstvenega zavarovanja (obveznega in dopolnilnega) in z doplačili za zdravstvene storitve in zdravila. Omejen je tudi na račun predolgih čakalnih vrst, ki se jih do neke mere umetno podaljšuje v javnem sistemu, da bi se tako več pacientov po sili razmer moralo odločiti za privatne samoplačniške storitve.

Zato podpiramo naslednje smernice in cilje zdravstvene reforme 2017:

Temeljna načela: univerzalnost, dostopnost, solidarnost, vzajemnost, enakost, enakopravnost, nepridobitnost in zagotavljanje visoko kakovostne zdravstvene oskrbe, ki so zapisana v 2. členu predloga Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ-1) - podpiramo, saj je dandanes vse več oseb brez dostopa do potrebnega zdravljenja, kar je posledica zmanjševanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in privatizacije ter komercializacije zdravstva. Ljudje so se prisiljeni odpovedovati zdravljenju ali se zatekati v t.i. "pro bono" ambulante, kjer jih zdravijo prostovoljci.

Osnovno zdravstveno zavarovanje (OZZ). Univerzalna pokritost slovenskega prebivalstva z osnovnim zdravstvenim zavarovanjem (OZZ) se pogosto utemeljuje s tem, da je država poskrbela za posamezne marginalizirane skupine, med njimi tudi za socialno ogrožene, ki niso zaposleni in ne prejemajo nadomestila za brezposelnost. Zanje OZZ krijejo lokalni proračuni. Pred letom 2012 se je ta pravica udejanjala neodvisno, od tedaj naprej pa je neločljivo povezana z uveljavljanjem pravice do denarne socialne pomoči - 16. člen v povezavi z 122. členom.

Pri tem je potrebno opozoriti, da je denarna socialna pomoč med drugimi pogojena z evidenco na ZZZS, ki si zaradi zavajajočih statističnih podatkov o zmanjševanju brezposelnosti prizadeva na vse načine in z zaostrovanjem pogojev prikazati čim bolj uspešno bilanco na način, da brezposelni izgubljajo status, če se ne držijo teh pogojev. Dejansko torej nimamo pravih podatkov o tem, koliko ljudi je v resnici brezposelnih in koliko pod mejo revščine. Velika večina njih si mora sama plačevati obvezno zdravstveno zavarovanje, ker so "izbrisani" iz evidenc brezposelnih in kot takšni nimajo pravice niti do socialne pomoči, niti do brezplačnega zdravstvenega zavarovanja.

Obvezno naj bi bili po novem zavarovani vsi otroci, ki niso zavarovani kot družinski člani, čeprav v sistem še nič ne prispevajo (19. v povezavi s 24. členom).

Zaradi prehoda iz dopolnilnega v obvezno zdravstveno zavarovanje (poglavji 6 in 7, od 194. do 199. člena) se bo povečal delež, ki gre za zdravstvo iz proračuna, kar morda utegne posredno zmanjšati delež plačil za zdravstvene storitve "iz žepa".

V mreži podpiramo zadnji predlog o plačevanju dopolnilnega zavarovanja (ki nadomesti enotno premijo) v obliki progresivne obdavčitve -odstotka (%) od vseh dohodkov, vsaj en odstotek (%) pa bi naložili delodajalcu, ki naj bi ga plačeval v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja kot nujno povišanje (saj delodajalci pri nas plačujejo bistveno manj, kot v drugih sistemih).

Določen odstotek (%) prispevka bi naložili delodajalcu po progresivni lestvici, ki naj bi ga plačeval odvisno od njegovega poslovnega rezultata (dobička).

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje se naj de facto spreminja v progresivno obvezno javno zdravstveno zavarovanje.

Poklicne bolezni. Le malo oseb, ki jim je delo načelo zdravje, imajo polna bolniška nadomestila in druge pravice ob diagnozi poklicne bolezni. Reformni predlog (od 170. do 174. člena in od 191 do 193. člena), med pravice iz zavarovanja za poškodbe pri delu in poklicne bolezni vključuje tudi njihovo ugotavljanje in potrjevanje. V noveli je predvideno, da postopek ugotavljanja, potrjevanja in prijavljanja poklicnih bolezni določi minister v sodelovanju s stroko za posamična obolenja. Priznavanje poklicnih bolezni bodo podrobneje urejali s pravilnikom, kjer bo seznam poklicnih bolezni. Predlagamo, da je urejanje prijav in postopkov nadzora suma poklicne bolezni neodvisno od delodajalca, temveč naj nad tem bdijo neodvisni nadzorni državni in strokovni organi. Hkrati mora biti zakonsko določeno, da lahko delavec sam ob tovrstnem sumu pride do brezplačne medicinske obravnave. Delodajalci so že doslej plačevali 0,53 % bruto plače za zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni. A tako zbrana sredstva doslej niso bila namenjena ugotavljanju poklicnih bolezni pri zaposlenih. Delež delodajalcev bi moral biti za poklicne bolezni občutno večji in mednje bi se morala šteti tudi izgorelost zaradi izkoriščanja in mobinga s strani delodajalcev.

Vendar tudi predlog ZZVZZ-1 ne zagotavlja enake obravnave za vse prebivalce, zato se s predlogi, navedenimi v nadaljevanju, ne strinjamo in predlagamo ponovno preučitev spornih členov in spremembe ob upoštevanju zapisanih načel. Tako predlog ZZVZZ-1 določa, da:

Oprostitev plačila tako OZZ kot zdravstvenega nadomestila, vezana na upravičenost do socialnih prispevkov (člena 20 in 179). Obveznosti plačevanja OZZ in zdravstvenega nadomestila bi morali biti brezpogojno oproščeni vsi državljani, ki živijo pod pragom tveganja revščine, ki mora biti realno izračunan in letno ažuriran glede na minimalne življenjske stroške za še dostojno življenje.

Časovno omejevanje pravice do bolniškega nadomestila do 12 mesecev ali s prekinitvami v dveh letih največ 18 mesecev (116. člen). Po tem času se prične postopek na ZPIZ-u, kjer se ugotavlja pravica iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

Novela Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)

Novela ZZDej poleg koncesij na novo ureja še podeljevanje dovoljenj za opravljanje zdravstvene dejavnosti, uvaja 159 novih ustanov za izvajanje osnovne zdravstvene dejavnosti (socialno-varstveni zavodi, domovi upokojencev in šole bi v skladu s predlogom lahko opravljale osnovno zdravstveno dejavnost), ureja delo javnih uslužbencev zunaj matičnih javnih zavodov, implementira evropske direktive, ukinja volontersko prostovoljno pripravništvo v zdravstvenih zavodih, se ukvarja z oglaševanjem zdravstvene dejavnosti in nadzorom.

Soglašamo s predlogi novele ZZDej, ki predvidevajo, da:

Se lahko koncesije podeljujejo le, če za bolnike ne moreta primerno poskrbeti javna bolnišnica ali zdravstveni dom. Koncesija bo lahko podeljena le, če javni zavod ne bo mogel zagotavljati zdravstvene dejavnosti v obsegu, ki je določen z mrežo javne službe. In tudi, če javni zavod ne bo mogel zagotavljati potrebne dostopnosti do zdravnikov. Pri tem se zastavlja pomislek, saj je v sedanji praksi največkrat omejevalni faktor denar - ZZZS plačuje premalo zdravstvenih storitev, zato nastajajo čakalne vrste in posledično ni jasno, kaj bi podelitev koncesije v takšnem primeru sploh lahko izboljšala. Zakonodaja mora bolj transparentno ločiti javno zdravstvo od zasebnega in preprečiti mešanje javnega in zasebnega zdravstvenega sektorja. Podeljevanje koncesij zasebnim izvajalcem je dopustno samo v primeru, ko bo koncesija v javnem interesu in za čas, ko traja ta interes, nikakor pa ne sme zakonodaja določiti koncesijo za 30 let z možnostjo podaljšanja na največ 15 let, kar pomeni doživljenjsko koncesijo.

V predlogu novele ostaja tudi prepoved dedovanja in prodaje koncesij.

Koncesionar lahko dobi koncesijo za dejavnost le, če zagotavlja enako kadrovsko zasedenost, kot je določena za javne zavode in, če ima zagotovljene svoje prostore in opremo. Od sredstev za osebne dohodke zaposlenih mora iz koncesijskih sredstev za posamezne kadre plačevati enake prispevke in dohodnino, kot bi jih, če bi zaposleni delali v javnem zavodu. Doslej so koncesionarji dobivali enako plačilo za opravljene koncesijske storitve kot javni zavodi, plačevali pa manj od polovice prispevkov in davščin.

Namesto, da bi novela ZZDej radikalno omejila koncesijsko dejavnost in zagotovila transparentno ločitev javnega od zasebnega zdravstva, predvideva:

Časovno omejitev koncesije (zdravniki in lekarnarji) na največ 30 let z možnostjo podaljšanja za največ 15 let, kar pomeni, kot že zgoraj povedano, lahko celo doživljenjsko koncesijo.

Namesto, da bi novela omejila delo pri drugih delodajalcih, odpravlja obvezo zdravnika, da za delo v drugi bolnišnici ali zdravstvenem domu pridobi soglasje svojega matičnega delodajalca, če je zaposlen v javnem zavodu. Ga pa mora o takšnem popoldanskem delu obvestiti. Delo v drugem javnem zavodu ni jasno časovno omejeno, razen če delodajalec presodi, da to moti zdravnikov počitek ali pa, če zato odklanja delo v matični ustanovi. Je pa na največ osem ur na teden omejeno delo pri zasebnikih.

Ker se prvenstveno zavzemamo za javno zdravstvo, se s temi predlogi (opisanimi v točkah a. in b.) ne strinjamo in predlagamo ponovno preučitev spornih členov, vezanih na koncesije in podjemne pogodbe.

Ministrstvo za zdravje pozivamo, da:

zagotovi jasno in transparentno ločitev med javno in zasebno dejavnostjo ter med javnim in zasebnim interesom;

prenovi obstoječe koncesijske pogodbe v skladu z novimi zakonskimi določili o koncesijah;

postavi mrežo javnih zdravstvenih storitev, ki naj se določi na državni ravni;

ukine "dvoživke" med koncesionarji, ki delajo tudi v javnih zavodih - zdravstveni delavec naj se odloči, ali bo delal v javni zdravstveni mreži ali pa izven nje, pri čemer naj se prepove opravljanje dopolnilne dejavnosti izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so del javne mreže;

zagotovi enakovreden strokovni nadzor nad izvajalci zdravstvene dejavnosti v javni mreži kot tudi nad zasebnimi izvajalci zdravstvenih storitev;

uvede ustrezno regulacijo in nadzor cen zdravstvenih storitev ter določi obveznost posredovanja poslovnih poročil Ajpes-u tudi za registrirane zasebne zdravnike, zobozdravnike in lekarnarje;

predvidi in uvede ukrepe proti zlorabam javne službe javnih zavodov in enako koncesionarjev z ustrezno standardizacijo; v javnem zavodu, kjer je zdravstveni delavec zaposlen, za ta zavod ne sme/more delati tudi preko podjemne pogodbe, ima pa pravico do rednega delovnega časa, nadur in dežurstva, če je to potrebno.

v ZZZS vzpostavi učinkovite in pregledne neodvisne notranje in zunanje nadzorne mehanizme ter demokratizacijo, to je, participacijo bolnikov in vseh zdravstvenih poklicev ter civilne družbe pri soodločanju, da ne pride do raznih odklonov, ki jih omogoča monopolna pozicija in/ali sprega s strankarsko politiko

zagotovi takojšnje dodatno pridobivanje virov/ sredstev za javno zdravstvo, ne samo pri nadomestku dopolnilnega zavarovanja; poveča naj se prispevna stopnja za bogatejše delodajalce, progresivnost naj se uvede še kje oziroma na vseh ravneh pridobivanja virov za javno zdravstvo, ne samo pri nadomestku dopolnilnega zavarovanja, na primer na načine, kot smo jih omenili že zgoraj.

Dodatna utemeljitev naših stališč in predlogov

Socialna neenakost je po raziskavah epidemiologov in medicine dela (vir: https://www.equalitytrust.org.uk/health ) eden ključnih dejavnikov tveganja za zdravje, zato je boj proti socialni neenakosti strokovna in etična dolžnost vseh nas, tudi in posebej politike ter zdravnikov, saj gre za boj proti (dejavnikom tveganja za razvoj) bolezni. V tem duhu je potrebno tudi urediti financiranje javne blagajne, tako, da le-to prispeva k zmanjšanju socialne neenakosti, in da se revne, marginalizirane ranljive skupine obravnava še posebej skrbno. Ne pa, da so iz sistema celo izključene. T.i. "pro bono" ambulante se morajo nadomestiti s sistemsko rešitvijo za vse prebivalke in prebivalce Slovenije, oziroma morajo postati javni zavodi, ki se financirajo iz iste blagajne kot ostalo javno zdravstvo, načeloma pa jih sploh ne bi smelo biti, ker mora imeti vsak prebivalec/prebivalka pravico do brezplačnega javnega zdravstva, tudi če nima sredstev za plačilo obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V predlogu zdravstvene reforme pogrešamo sistemski predlog, kako se bo povečalo število zdravniškega/zdravstvenega osebja in s tem skrajšalo čakalne dobe, ne da se bo dodatno obremenjevalo že zdaj preobremenjene kadre in /ali preplačevalo vrhuške? Treba je tudi upoštevati, da je cca. 48h dela/ teden maksimum, in to za vse zdravstvene poklice, kot standard, ki je še garant za psihofizično zdravje izvajalca, kakor tudi za varnost oskrbe bolnikov. Tisti zdravniki, ki sami želijo delati izrazito preko te meje, je povsem jasno, da zvišujejo lasten pridobitno-materialni standard na škodo bolnikov in ostalih kolegov, saj so skupna razpoložljiva sredstva vedno omejena. Torej: brez uresničenja zahteve po normalnem delovniku zdravnikov ( = max cca. 48 ur / teden) v doglednem roku in obenem uresničenja zahteve po novih kadrih namesto preplačevanja obstoječih zdravniških vrhušk, bo tudi bolnikom še naprej slabo oz. še slabše, podobno pa tudi preobremenjenemu delu zdravnikov, ki s tem izgorevajo (vir: http://siol.net/siol-plus/kolumne/zdravniska-stavka-naj-traja-za-zmeraj-430262 ).

Nadalje, delo v zdravstvu je treba reorganizirati v timsko interdisciplinarno obravnavo bolnikov na "enem mestu v enem času", ne pa, da krožijo od vrat do vrat. Torej, vzpostaviti mehanizme za vertikalno in horizontalno koordinacijo in integracijo med primarnim, sekundarnim in terciarnim nivojem, s spodbujano notranjo argumentirano kritiko in strokovno polemiko, z odprtim mehanizmom učenja na napakah, namesto pretežno medijskega in kazenskega preganjanja žrtvenih jagenj kot le vrha ledene gore, medtem ko se večina neoptimalnih ravnanj in sistemskih napak tako skrije.

Poseben problem predstavlja področje duševnega zdravja, kjer je potrebno končno (takoj) urediti dostopnost kredibilne psihoterapije, hkrati pa tudi 3. stebra preventive/zdravljenja - socioterapije.

Prav tako je treba sistemsko prekiniti hierarhije znotraj javnega sistema, ki mladim onemogočajo strokovni idr. napredek, ker jih npr. oblastiželjni šefi ali nekompetentni kolegi pri tem zavirajo. Na vseh oddelkih je treba demokratizirati odločanje, na podlagi objektivnih kazalcev znanja, strokovnih referenc in kvalitete rezultatov dela: indeksov uspešnosti izhodov zdravljenja in zadovoljstva pacientov. Kazalci naj bodo tudi v povezavi s plačami oz. finančnimi stimulacijami.

Varnost in kvaliteto oskrbe pacientov je treba zagotavljati preko resnega transparentnega neodvisnega zunanjega nadzora in notranje samokritične polemike, izboljšanja horizontalne in vertikalne interdisciplinarne timske koordinacije znotraj stroke, in če že imamo to, preko stimulacij pri izplačilu variabilnega dela plače, glede na kvaliteto ne le kvantiteto dela (npr. meri se umrljivost, uspešnost zdravljenja kron. bolezni, zadovoljstvo bolnikov ipd., na podlagi teh empiričnih kazalcev, objavljenih javno, pa se nagrajuje oz. primerno plačuje bolj uspešne ter sankcionira neuspešne).

Predlagane spremembe in ukrepi se bodo izkazali kot koristni predvsem zaradi izboljšanja psihofizičnega zdravja prebivalcev, to pa bo imelo tudi ugodne ekonomske posledice. Kajti sistemsko in strukturno nasilje kapitalistične družbe je eden pomembnih faktorjev za slabšanje zdravja. Z večanjem socialne neenakosti se povečuje revščina, kot ena od oblik najhujšega nasilja in zmanjšuje zaupanje med ljudmi, vključenost, socialno kohezijo. Vse to pa prinaša tako razpad družbe in konflikte v skupnosti, kot višjo obolevnost in umrljivost iz naslova kroničnih in duševnih bolezni, nižjo pričakovano življenjsko dobo, v bilanci pa tudi več stroškov za zdravljenje in negativnih posledic na delovni aktivnosti zaposlenih, kar gre na koncu tudi v škodo javnih financ in BDP.

Ljubljana, 13. april 2017

Mreža 99 % - za skupno dobro:

4. skupina ZL: civilnodružbena gibanja in posamezniki

Avtonomna skupina žensk

Solidarnost

Zavod RISE

ZL-DSD

in posamezniki: Alberto Avgustinčič, Milan Bajželj in neodvisni svetnik Denis Striković.